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Sonographische Cavum uteri-Befunde nach medikamentösem Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne und ihr Einfluss auf das klinische Management


Reinhardt, N S. Sonographische Cavum uteri-Befunde nach medikamentösem Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne und ihr Einfluss auf das klinische Management. 2009, University of Zurich, Faculty of Medicine.

Abstract

Hintergrund: Der transvaginale Ultraschall wird bei der Nachuntersuchung nach medikamentösem Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne® zur Evaluation des Erfolges verwendet. Für den sonographischen Ausschluss von Restgewebe gibt es bis anhin keine standardisierten Richtwerte, und in der Praxis kann Unsicherheit im Umgang mit inhomogenen oder hoch aufgebauten Endometriumbefunden bestehen. Ziel der vorgelegten Arbeit war die Analyse der sonographischen und klinischen Befunde bei der am Departement für Frauenheilkunde des Universitätsspitals Zürich üblichen Nachuntersuchung und ihr Einfluss auf das weitere klinische Managment.
Methoden: Retrospektive Analyse aller in der elektronischen Datenbank Sonogyn® erfassten sonographischen und klinischen Befunde der im Zeitraum vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2005 durchgeführten Schwangerschaftsabbrüche mit Mifegyne® (600mg) und Misoprostol (400μg). Der Schwangerschaftsabbruch erfolgte gemäss den Empfehlungen des Expertenbriefes der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [1].
Resultate: Zur Auswertung standen 262 von 282 Fällen zur Verfügung. Alle 6 (2.3%) persistierenden intrauterinen Schwangerschaften konnten sonographisch im Rahmen der ersten Nachkontrolle identifiziert werden. Insgesamt wurde in 13/262 (5%) Fällen kürettiert, die Erfolgsrate des medikamentösen Schwangerschaftsabbruches liegt somit bei 95%. Bei 163/262 (62.2%) Frauen, wurde bei der ersten Kontrolle der Schwangerschaftsabbruch als sonographisch vollständig gewertet. In der vorgelegten Arbeit konnte dargestellt werden, dass Patientinnen mit inhomogenen sonographischen Befunden unabhängig vom gemessenen Cavumdiameter (CD) signifikant häufiger zu einer Nachkontrolle einbestellt werden. Es konnte auch festgestellt werden, dass der Cavumdiameter ein Entscheidungsparameter für die Indikation von weiteren Kontrollen war. Ebenso zeigte sich, dass bei vaginaler Blutung mit höheren CD zu rechnen ist. Das Vorgehen bzgl. dieser Nachkontrollen ist uneinheitlich. 47.8% von diesen Frauen wurden in einem Zeitraum von 2-90 Tagen wieder aufgeboten, 39.1% wurden frühzyklisch mit Einsetzen der nächsten Periode wieder einbestellt, bei 4 Patientinnen wurde erneut Misoprostol gegeben. Insgesamt wurde in 6 Fällen bei der zweiten Kontrolle eine Kürettage veranlasst, dies aufgrund vaginaler Blutung oder sonographischem Verdacht auf Restmaterial. In 19 Fällen wurde die Bestimmung des β-HCGs zur Entscheidungshilfe herangezogen. In mehr als der Hälfte der Fälle bot die Patientin hierbei eine Klinik mit Blutung, in je einem weiteren Fall mit Fluorbeschwerden und Unterbauchschmerzen. Es zeigt sich jedoch, dass hierbei bei einer Bestimmung innerhalb der ersten 31 Tagen nach dem Abbruch Streuungen der β-HCG- Werte von 33.7 bis 1056 IU/L vorlagen. Ein weiterer von uns untersuchter Aspekt war, ob die Einnahme von hormonellen Antikonzeptiva einen Einfluss auf die sonographischen Befunde hat. Bei 184 Frauen lagen verlässliche Angaben zur Einnahme hormoneller Antikonzeptiva vor. Knapp 42% (77/184 Frauen) begannen mit hormonellen Antikonzeptiva am Tag 2 nach der Einnahme des Misoprostols. Es fand sich kein signifikanter Unterschied des CD im Vergleich mit der Gruppe ohne hormonelle Antikonzeptiva.
Fazit: 1) Die transvaginale Sonographie ist die zuverlässigste Methode nach einem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch eine persistierende Schwangerschaft zu erfassen und das weitere Prozedere festzulegen.
2) Von allen 88 nachkontrollierten Frauen ohne zusätzliche Misoprostolgabe wurden bei 84/88 (95.5%) in den Nachkontrollen der Fall abgeschlossen, das heisst, dass trotz initial unklar erscheinendem Ultraschallbefund bezüglich Vollständigkeit des Abortes bei der Mehrzahl der Frauen nicht mit klinisch signifikantem Restmaterial zu rechnen ist. Dies erlaubt eine zuwartende Haltung, sofern klinisch keine Indikation zur Kürettage besteht.
3) Die breite Streuung der β-HCG-Werte bestätigt, dass β-HCG-Werte nur im Vergleich zu Vorwerten zur Beurteilung herangezogen werden sollten. Grundsätzlich kann bei sonographischer Kontrolle mit gutem Gewissen auf eine β-HCG-Bestimmung verzichtet werden.
4) Zusätzliche Misoprostol-Gaben bringen weder nach unseren noch nach den Daten aus der Literatur einen Nutzen.
5) Wir stellten fest, dass hormonelle Antikonzeptiva keinen signifikanten Einfluss auf den CD-Wert und somit auf das klinische Management haben. Dies bedeutet, dass problemlos früh mit der hormonellen Antikonzeption begonnen werden kann.
6) Auffallend war das uneinheitliche Management der zur Nachkontrolle einbestellten Fälle. Dies widerspiegelt die Situation in grösseren Weiterbildungskliniken mit überwiegend unerfahrenen Assistenzärzten/innen und zeigt den Teachingbedarf auf.
7) Die Interpretation sonographischer Befunde bedarf einer gewissen Erfahrung um für die Patientinnen eine Überdiagnostik und eine Übertherapie aus Unsicherheit zu vermeiden. Wir postulieren, dass bei genügend Erfahrung der Untersucher in der Interpretation der sonographischen Befunde mehr Fälle bereits bei der ersten Nachkontrolle abgeschlossen werden könnten. Ganz abgesehen vom Mehraufwand für die Patientinnen hätte dies auch Kosteneinsparungen zur Folge.

Abstract

Hintergrund: Der transvaginale Ultraschall wird bei der Nachuntersuchung nach medikamentösem Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne® zur Evaluation des Erfolges verwendet. Für den sonographischen Ausschluss von Restgewebe gibt es bis anhin keine standardisierten Richtwerte, und in der Praxis kann Unsicherheit im Umgang mit inhomogenen oder hoch aufgebauten Endometriumbefunden bestehen. Ziel der vorgelegten Arbeit war die Analyse der sonographischen und klinischen Befunde bei der am Departement für Frauenheilkunde des Universitätsspitals Zürich üblichen Nachuntersuchung und ihr Einfluss auf das weitere klinische Managment.
Methoden: Retrospektive Analyse aller in der elektronischen Datenbank Sonogyn® erfassten sonographischen und klinischen Befunde der im Zeitraum vom 1.1.2004 bis zum 31.12.2005 durchgeführten Schwangerschaftsabbrüche mit Mifegyne® (600mg) und Misoprostol (400μg). Der Schwangerschaftsabbruch erfolgte gemäss den Empfehlungen des Expertenbriefes der Schweizerischen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe [1].
Resultate: Zur Auswertung standen 262 von 282 Fällen zur Verfügung. Alle 6 (2.3%) persistierenden intrauterinen Schwangerschaften konnten sonographisch im Rahmen der ersten Nachkontrolle identifiziert werden. Insgesamt wurde in 13/262 (5%) Fällen kürettiert, die Erfolgsrate des medikamentösen Schwangerschaftsabbruches liegt somit bei 95%. Bei 163/262 (62.2%) Frauen, wurde bei der ersten Kontrolle der Schwangerschaftsabbruch als sonographisch vollständig gewertet. In der vorgelegten Arbeit konnte dargestellt werden, dass Patientinnen mit inhomogenen sonographischen Befunden unabhängig vom gemessenen Cavumdiameter (CD) signifikant häufiger zu einer Nachkontrolle einbestellt werden. Es konnte auch festgestellt werden, dass der Cavumdiameter ein Entscheidungsparameter für die Indikation von weiteren Kontrollen war. Ebenso zeigte sich, dass bei vaginaler Blutung mit höheren CD zu rechnen ist. Das Vorgehen bzgl. dieser Nachkontrollen ist uneinheitlich. 47.8% von diesen Frauen wurden in einem Zeitraum von 2-90 Tagen wieder aufgeboten, 39.1% wurden frühzyklisch mit Einsetzen der nächsten Periode wieder einbestellt, bei 4 Patientinnen wurde erneut Misoprostol gegeben. Insgesamt wurde in 6 Fällen bei der zweiten Kontrolle eine Kürettage veranlasst, dies aufgrund vaginaler Blutung oder sonographischem Verdacht auf Restmaterial. In 19 Fällen wurde die Bestimmung des β-HCGs zur Entscheidungshilfe herangezogen. In mehr als der Hälfte der Fälle bot die Patientin hierbei eine Klinik mit Blutung, in je einem weiteren Fall mit Fluorbeschwerden und Unterbauchschmerzen. Es zeigt sich jedoch, dass hierbei bei einer Bestimmung innerhalb der ersten 31 Tagen nach dem Abbruch Streuungen der β-HCG- Werte von 33.7 bis 1056 IU/L vorlagen. Ein weiterer von uns untersuchter Aspekt war, ob die Einnahme von hormonellen Antikonzeptiva einen Einfluss auf die sonographischen Befunde hat. Bei 184 Frauen lagen verlässliche Angaben zur Einnahme hormoneller Antikonzeptiva vor. Knapp 42% (77/184 Frauen) begannen mit hormonellen Antikonzeptiva am Tag 2 nach der Einnahme des Misoprostols. Es fand sich kein signifikanter Unterschied des CD im Vergleich mit der Gruppe ohne hormonelle Antikonzeptiva.
Fazit: 1) Die transvaginale Sonographie ist die zuverlässigste Methode nach einem medikamentösen Schwangerschaftsabbruch eine persistierende Schwangerschaft zu erfassen und das weitere Prozedere festzulegen.
2) Von allen 88 nachkontrollierten Frauen ohne zusätzliche Misoprostolgabe wurden bei 84/88 (95.5%) in den Nachkontrollen der Fall abgeschlossen, das heisst, dass trotz initial unklar erscheinendem Ultraschallbefund bezüglich Vollständigkeit des Abortes bei der Mehrzahl der Frauen nicht mit klinisch signifikantem Restmaterial zu rechnen ist. Dies erlaubt eine zuwartende Haltung, sofern klinisch keine Indikation zur Kürettage besteht.
3) Die breite Streuung der β-HCG-Werte bestätigt, dass β-HCG-Werte nur im Vergleich zu Vorwerten zur Beurteilung herangezogen werden sollten. Grundsätzlich kann bei sonographischer Kontrolle mit gutem Gewissen auf eine β-HCG-Bestimmung verzichtet werden.
4) Zusätzliche Misoprostol-Gaben bringen weder nach unseren noch nach den Daten aus der Literatur einen Nutzen.
5) Wir stellten fest, dass hormonelle Antikonzeptiva keinen signifikanten Einfluss auf den CD-Wert und somit auf das klinische Management haben. Dies bedeutet, dass problemlos früh mit der hormonellen Antikonzeption begonnen werden kann.
6) Auffallend war das uneinheitliche Management der zur Nachkontrolle einbestellten Fälle. Dies widerspiegelt die Situation in grösseren Weiterbildungskliniken mit überwiegend unerfahrenen Assistenzärzten/innen und zeigt den Teachingbedarf auf.
7) Die Interpretation sonographischer Befunde bedarf einer gewissen Erfahrung um für die Patientinnen eine Überdiagnostik und eine Übertherapie aus Unsicherheit zu vermeiden. Wir postulieren, dass bei genügend Erfahrung der Untersucher in der Interpretation der sonographischen Befunde mehr Fälle bereits bei der ersten Nachkontrolle abgeschlossen werden könnten. Ganz abgesehen vom Mehraufwand für die Patientinnen hätte dies auch Kosteneinsparungen zur Folge.

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Other titles:Sonographische Cavum uteri-Befunde nach medikamentösem Schwangerschaftsabbruch mit Mifegyne® und ihr Einfluss auf das klinische Management
Item Type:Dissertation
Referees:Kashiwagi M, Pók J, Fink D
Communities & Collections:04 Faculty of Medicine > University Hospital Zurich > Clinic for Gynecology
Dewey Decimal Classification:610 Medicine & health
Language:German
Date:23 September 2009
Deposited On:23 Feb 2010 08:29
Last Modified:05 Apr 2016 13:56
Number of Pages:35

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