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Wie Multimorbidität Dilemmasituationen verursacht. Qualitative Fallstudie einer Patientin der stationären Inneren Medizin MASTERARBEIT zur Erlangung des akademischen Grades Master of Medicine (M Med) der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich vorgelegt von Katja Reiser (Matrikelnummer 09-748-047) 2015


Reiser, Katja. Wie Multimorbidität Dilemmasituationen verursacht. Qualitative Fallstudie einer Patientin der stationären Inneren Medizin MASTERARBEIT zur Erlangung des akademischen Grades Master of Medicine (M Med) der Medizinischen Fakultät der Universität Zürich vorgelegt von Katja Reiser (Matrikelnummer 09-748-047) 2015. 2015, University of Zurich, Faculty of Medicine.

Abstract

Ziel dieser Arbeit war es, bei einer einzelnen multimorbiden Patientin retrospektiv auf Grund der Krankengeschichte alle erkennbaren therapeutischen Konflikte (Therapeutic Conflicts) oder Dilemmasituationen zu identifizieren und die zwei wichtigsten Dilemmasituationen auf Grund der medizinischen Literatur im Detail zu diskutieren. In der Medizin treten bei der Betreuung von multimorbiden Patienten durch Disease-Disease- Interactions (DDI’s), Drug-Disease-Interactions und Drug-Drug-Interactions immer wieder The- rapeutische Konflikte oder Dilemmasituationen auf. DDI’s entstehen durch Interaktionen bzw. Inkompatibilitäten bei Diagnostik, Therapie oder Management. Als DDI wurde eine Inkompatibili- tät der jeweiligen, evidenz-basierten Vorgehensweisen bei Diagnostik, Therapie oder Manage- ment zwischen Einzelerkrankungen bezeichnet. Zur Veranschaulichung der Problematik von DDI’s und damit entstehenden Dilemmasituationen wurde ein typischer und komplexer Fall der stationären Inneren Medizin für die retrospektive Fallstudie ausgesucht. Sämtliche DDI’s wurden analysiert und die zwei gewichtigsten im Detail in einer PubMed-Literaturanalyse systematisch diskutiert. Bei dem Fallbeispiel handelt es sich um eine hochbetagte Patientin mit multiplen Diagnosen verschiedener Organsystemen bei welchen viele DDI’s und Dilemmasituationen identifiziert werden konnten. Die Hospitalisation erfolgte wegen eines Herzinfarkts. Es kam zu zwei wesent- lichen Clustern von Interaktionen. Einerseits die Abwägung der evidenz-basierten Indikation zur oralen Antikoagulation bei Herzinfarkt und Vorhofflimmern gegenüber Kontraindikationen auf Grund des erhöhten Blutungsrisiko bei Makrohämaturie, Hypertonie, einer geplanten Operation und dem hohen Alter. Andererseits musste die Indikation zur Koronarangiographie, also der Verwendung von Kontrastmitteln, gegenüber der potentiellen Verschlechterung der Niereninsuf- fizienz und dem entsprechend erhöhtem Mortalitätsrisiko des Eingriffs bei hohem Alter abgewo- gen werden. Die detailliertere Schilderung der zwei gravierendsten Dilemmata, nämlich Antikoagulation ver- sus Makrohämaturie und Koronarangiographie versus chronische Niereninsuffizienz, zeigt die Schwierigkeit der ärztlichen Entscheidungsfindung im Management von multimorbiden Patien- ten. Bei dieser Patientin musste einerseits das iatrogen erhöhte Risiko eines Major-Bleeding bei bereits bestehender Blutungsquelle im Urogenitaltrakt gegenüber des Benefits einer Antikoagu- lation bei Herzinfarkt abgewogen werden. Andererseits muss entschieden werden, ob eine Ko- ronarangiographie bei Herzinfarkt unter Berücksichtigung der verschlechterten Niereninsuffizienz in jedem Fall durchgeführt werden soll, obschon das Risiko einer Kontrastmittel-induzierten- Nephropathie beträchtlich ist. Bei DDI’s oder Dilemmasituationen sind keine der zur Verfügung stehenden Optionen für beide Erkrankungen richtig und führen damit zu keinem befriedigenden Ergebnis. Durch die DDI wird die ärztliche Entscheidungsfindung stark erschwert. Die Dilemmata müssen gründlich evaluiert und interdisziplinär abgesprochen werden, damit eine insbesondere für den Patienten zufrieden stellende Lösung des Konflikts und das richtige Prozedere gefunden werden kann. Dabei spielen viele Faktoren mit, sowohl fachliche wie auch organisatorische, patientenorientierte, ethische und emotionale Fragestellungen und Aspekte. Wie unser Fall anschaulich zeigt, finden sich sogar für häufigste DDI’s kaum Studien oder Guidelines, die Internisten beim Management von DDI’s und Dilemmasituationen helfen. In Zukunft sollten Multimorbiditätssituationen genauer studiert werden und entsprechend adaptierte Empfehlungen für die Handhabung der häufigsten Cluster von Morbiditäten erstellt werden.

Abstract

Ziel dieser Arbeit war es, bei einer einzelnen multimorbiden Patientin retrospektiv auf Grund der Krankengeschichte alle erkennbaren therapeutischen Konflikte (Therapeutic Conflicts) oder Dilemmasituationen zu identifizieren und die zwei wichtigsten Dilemmasituationen auf Grund der medizinischen Literatur im Detail zu diskutieren. In der Medizin treten bei der Betreuung von multimorbiden Patienten durch Disease-Disease- Interactions (DDI’s), Drug-Disease-Interactions und Drug-Drug-Interactions immer wieder The- rapeutische Konflikte oder Dilemmasituationen auf. DDI’s entstehen durch Interaktionen bzw. Inkompatibilitäten bei Diagnostik, Therapie oder Management. Als DDI wurde eine Inkompatibili- tät der jeweiligen, evidenz-basierten Vorgehensweisen bei Diagnostik, Therapie oder Manage- ment zwischen Einzelerkrankungen bezeichnet. Zur Veranschaulichung der Problematik von DDI’s und damit entstehenden Dilemmasituationen wurde ein typischer und komplexer Fall der stationären Inneren Medizin für die retrospektive Fallstudie ausgesucht. Sämtliche DDI’s wurden analysiert und die zwei gewichtigsten im Detail in einer PubMed-Literaturanalyse systematisch diskutiert. Bei dem Fallbeispiel handelt es sich um eine hochbetagte Patientin mit multiplen Diagnosen verschiedener Organsystemen bei welchen viele DDI’s und Dilemmasituationen identifiziert werden konnten. Die Hospitalisation erfolgte wegen eines Herzinfarkts. Es kam zu zwei wesent- lichen Clustern von Interaktionen. Einerseits die Abwägung der evidenz-basierten Indikation zur oralen Antikoagulation bei Herzinfarkt und Vorhofflimmern gegenüber Kontraindikationen auf Grund des erhöhten Blutungsrisiko bei Makrohämaturie, Hypertonie, einer geplanten Operation und dem hohen Alter. Andererseits musste die Indikation zur Koronarangiographie, also der Verwendung von Kontrastmitteln, gegenüber der potentiellen Verschlechterung der Niereninsuf- fizienz und dem entsprechend erhöhtem Mortalitätsrisiko des Eingriffs bei hohem Alter abgewo- gen werden. Die detailliertere Schilderung der zwei gravierendsten Dilemmata, nämlich Antikoagulation ver- sus Makrohämaturie und Koronarangiographie versus chronische Niereninsuffizienz, zeigt die Schwierigkeit der ärztlichen Entscheidungsfindung im Management von multimorbiden Patien- ten. Bei dieser Patientin musste einerseits das iatrogen erhöhte Risiko eines Major-Bleeding bei bereits bestehender Blutungsquelle im Urogenitaltrakt gegenüber des Benefits einer Antikoagu- lation bei Herzinfarkt abgewogen werden. Andererseits muss entschieden werden, ob eine Ko- ronarangiographie bei Herzinfarkt unter Berücksichtigung der verschlechterten Niereninsuffizienz in jedem Fall durchgeführt werden soll, obschon das Risiko einer Kontrastmittel-induzierten- Nephropathie beträchtlich ist. Bei DDI’s oder Dilemmasituationen sind keine der zur Verfügung stehenden Optionen für beide Erkrankungen richtig und führen damit zu keinem befriedigenden Ergebnis. Durch die DDI wird die ärztliche Entscheidungsfindung stark erschwert. Die Dilemmata müssen gründlich evaluiert und interdisziplinär abgesprochen werden, damit eine insbesondere für den Patienten zufrieden stellende Lösung des Konflikts und das richtige Prozedere gefunden werden kann. Dabei spielen viele Faktoren mit, sowohl fachliche wie auch organisatorische, patientenorientierte, ethische und emotionale Fragestellungen und Aspekte. Wie unser Fall anschaulich zeigt, finden sich sogar für häufigste DDI’s kaum Studien oder Guidelines, die Internisten beim Management von DDI’s und Dilemmasituationen helfen. In Zukunft sollten Multimorbiditätssituationen genauer studiert werden und entsprechend adaptierte Empfehlungen für die Handhabung der häufigsten Cluster von Morbiditäten erstellt werden.

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Item Type:Master's Thesis
Communities & Collections:04 Faculty of Medicine > University Hospital Zurich > Clinic and Policlinic for Internal Medicine
Dewey Decimal Classification:610 Medicine & health
Language:German
Date:2015
Deposited On:25 Jan 2018 12:30
Last Modified:14 Feb 2018 11:37
Additional Information:Matrikelnummer 09-748-047
OA Status:Green

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