Ethische Probleme in der klinischen Praxis der evidenzbasierten Medizin

Abstract

Ethische Konsequenzen der evidenzbasierten Medizin (EBM) sind bisher selten diskutiert und untersucht. Wird EBM - wie ursprünglich intendiert - als Versuch verstanden, Patienten individuell unter Berücksichtigung der persönlichen Wünsche und des situativen Kontextes auf der Basis der besten zur Verfügung stehenden Einsichten und Kenntnisse zu behandeln, so entspricht dieser Ansatz unmittelbar einem akzeptierten ärztlichen Ethos und scheint daher auch nicht weiter diskussionswürdig zu sein. Zwischen dem theoretischen Konzept und dem praktischen Gebrauch bzw. auch Missbrauch dieses Ansatzes existieren jedoch gravierende Unterschiede, die einer Betrachtung würdig sind. Denn gerade im praktischen Einsatz der EBM ergeben sich eine Reihe ethischer Probleme: EBM wird zunehmend zum Instrument der Ressourcenallokation. Auf der Basis klinischer Untersuchungen für streng definierte Patientengruppen wird der allgemeine Zugang zu medizinischer Versorgung reguliert und limitiert. Die Berufung auf eine externe Evidenz kann zudem in unmittelbarem Widerspruch zum Patientenwillen sein und zu Konflikten bei Therapieentscheidungen führen. Wenn nicht mehr der individuelle Patientenwille im Mittelpunkt der Therapieentscheidungen steht, sondern ein «Gemeinwohl» (also z.B. ein «wirtschaftliches Gesundheitssystem»), wird das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt untergraben. Der utilitaristische und mehr im anglikanischen Gedankengut verbreitete Ansatz des «Primats des Allgemeinwohls» wird durch die aktuelle Interpretation und Anwendung der EBM favorisiert, was im Widerspruch zum Bild des Arztes als Anwalt des individuellen Patienten steht. Dieses Bild des Verhältnisses von Arzt und Patient ist jedoch die Basis des ärztlichen Ethos im mitteleuropäischen Raum. = Ethical problems as consequences of evidence-based medicine (EBM) have insufficiently been investigated and discussed. EBM--as initially intended--is usually interpreted as an attempt to treat patients individually with respect to their personal preferences and the present situation according to the best available clinical evidence. This practice is in line with accepted medical ethics. Therefore, it does not appear to be a relevant issue for discussion at first sight. However, between the theoretical concept and the practical use (or misuse) of this approach discrepancies exist which require some considerations. In particular the practical use of EBM generates a number of ethical problems: EBM is increasingly misused as an instrument of resource-allocation. Based on randomized controlled trials (RCTs) for very specific patient groups, the general access to medical supply is regulated and limited. The recurrence to general ("supra-individual") external evidence may additionally be in strong contrast to the individual patients' intentions and will and leads to conflicts for therapy decisions. If no longer the individual preferences and the patients' will are in the center of therapy decisions but a so called "general welfare", the mutual trust between patient and doctor is eroded. The utilitaristic approach of a primacy of this general welfare in opposition to the individual welfare is favored by the present interpretation and use of EBM. This conflicts with the perception of the doctor as a patient's advocate. However, the doctor being the patient's advocate is the basis of the traditional medical ethos. We should take care that we do not completely lose the basis of our medical ethos.